Zorgvastgoed: Geld in de stenen hard nodig voor duurzame en efficiënte zorg

Er is niet alleen een grote uitbreiding van zorgwoningen nodig om aan de vraag te kunnen voldoen. Ook moet het bestaande zorgvastgoed nodig worden verduurzaamd. Dat de zorgwoningmarkt voor een aanzienlijke uitdaging staat bleek al uit ons rapport 'Zorgvastgoed op cruciaal kruispunt'.

Deze doelstellingen moeten worden bereikt terwijl de financiële druk in de zorgsector alleen maar groter wordt. De arbeidskrapte en inflatie leiden tot sterke loonstijgingen en gelet op de toenemende personeelstekorten zullen de loonkosten de komende jaren blijven stijgen. Naast de kosten voor personeel zijn ook de energiekosten een onontbeerlijk punt van aandacht. Het recente verleden heeft wel uitgewezen hoe kwetsbaar een zorgexploitatie kan zijn als energielasten stijgen. Tegelijkertijd worden tarieven en financiering door de overheid aangescherpt.

Dit alles betekent dat zorgorganisaties meer en meer voor een grote uitdaging staan om hun exploitatie gezond te houden. Het op orde hebben van de zorgexploitatie zal nodig zijn om de uitbreidings- en verduurzamingsuitdagingen te kunnen aangaan. Deze grote investeringsopgave in combinatie met meer druk op de zorgexploitatie maakt dat steeds meer zorgorganisaties kritischer kijken naar de scheiding van de zorg van het vastgoed en daar ook andere keuzes in maken.

Stijging personeelslasten en -tekort dwingt zorgsector tot meer efficiëntie

Het tekort aan gekwalificeerd personeel in de zorgsector is een groeiend probleem. Op dit moment werken er ongeveer 1,4 miljoen mensen in de zorg. Door de vergrijzing en intensievere zorgvraag zou in 2040 de verhouding van het aantal werkenden in de zorg moeten stijgen van 1 op de 7 naar 1 op de 4. Dat is niet realistisch gelet op de huidige tekorten en dwingt de sector tot verandering en een meer disruptieve manier van denken en werken. Enerzijds kosten besparen door efficiëntere zorg (minder doch goede zorg), anderzijds de opbrengsten omhoog brengen door bijvoorbeeld terug te gaan naar basiszorg en additionele arrangementen, meer informele zorg en efficiëntere inzet van professionals.

Volgens overheidsgegevens is er dit jaar een tekort van 19.600 werknemers in de VVT (waarvan 13.600 in de verpleging en verzorging). In 2032 zal dit toenemen naar maar liefst 56.600 (waarvan 37.800 in de verpleging en verzorging). Dit is een toename van 188% (en 178% in de verpleging en verzorging).

Figuur 1: Prognose personeelstekort zorg

De disbalans van zorgpersoneel leidt tot een verhoogde concurrentie om zorgpersoneel en een toenemende werkdruk onder het zorgpersoneel. Dit tezamen zal gaan leiden tot een opwaartse druk op de lonen en dus nog hogere personeelskosten. Dit is al merkbaar in het recente cao-akkoord, waarin de salarissen komend jaar voor personeel werkzaam in een verpleeg- of verzorgingshuis of in de thuiszorg (VVT) tussen de 10% en 14% stijgen. Niet alleen om de inflatie te compenseren, maar juist om werken in de zorg aantrekkelijker te maken voor (1) mensen buiten de zorg en (2) meer zorgmedewerkers voltijd te laten werken.

Figuur 2: Kosten voor personeel binnen de caresector (% van opbrengsten)

Dat de ontwikkeling van de personeelslasten essentieel is voor een gezonde exploitatie blijkt wel uit het feit dat de personeelslasten in de ‘care’-sector gelijk staan aan 70 tot 77% van de opbrengsten. In de komende jaren worden hogere zorgkosten verwacht in alle subsectoren door stijgende personeels- en inkoopkosten. In hoeverre de ontwikkeling van de zorgkosten ook daadwerkelijk kunnen leiden tot een verslechtering van de financiële resultaten zal mede afhankelijk zijn van de mate waarin de opbrengsten kunnen meestijgen.

In de afgelopen 10 jaar is, op basis van een jaarverslagenanalyse van Intrakoop, echter zichtbaar dat in de care-sector de opbrengsten relatief moeizaam gelijkmatig stijgen met de stijging van de kosten. Met de versobering van de zorguitgaven, zal dat leiden tot een onhoudbare situatie.

Extra verduurzamingsurgentie door onzekere energieprijsontwikkeling

De zorg heeft te maken met hogere personeelskosten en een grote vastgoeduitdaging. Bijna de helft van de verpleeg- en verzorgingshuizen is eigendom van zorgorganisaties, wat betekent dat zij voor een groot deel verantwoordelijk zijn voor het vastgoed.

De meeste zorgorganisaties hebben zich verbonden aan de Green Deal Duurzame Zorg. Hierin is afgesproken dat er tot 2026 een CO²-reductie van 30% moet plaatsvinden ten opzichte van 2018, gevolgd door 55% in 2030 en een klimaatneutrale sector in 2050. Helaas blijven zorgorganisaties achter op het gebied van vastgoedverduurzaming in vergelijking met andere sectoren en vergeleken met verpleeg- en verzorgingshuizen die eigendom zijn van woningcorporaties of beleggers. De gemiddelde energieprestatie-index van zorgorganisaties is hoger (1,47) dan die van woningcorporaties (1,33) en beleggers (1,19).

Naast de sectorambities heeft de stijging van de energieprijzen de urgentie voor verduurzaming verhoogd. Door de kleine winstmarges van veel zorgorganisaties zorgt een sterke stijging van de energieprijzen direct voor negatieve resultaten. De onzekerheid over de toekomstige energieprijzen zorgt ervoor dat zorgorganisaties de verduurzaming willen versnellen. Volgens een rapport van het Expertisecentrum Verduurzaming Zorg (EVZ) ligt de totale investeringsbehoefte voor verduurzaming van verpleeg- en verzorgingshuizen tussen de €9,3 en €15 miljard. Dit komt neer op ongeveer €3,3 miljoen per zorgorganisatie, exclusief kosten voor sloop en nieuwbouw.

Daarnaast staat de zorgsector voor een enorme uitbreidingsvraag. Er is naar schatting behoefte aan ongeveer 433.000 zorgwoningen tot 2050. De bouwkosten hiervoor bedragen ongeveer €81,8[1] miljard. Hoewel een groot deel van de uitbreiding door beleggers zal worden gefinancierd, is er nog steeds een investeringsbehoefte van ongeveer €26,4 miljard voor zorgorganisaties, gezien hun huidige eigendommen.

Zorgorganisaties staan dus voor een grote vastgoeduitdaging. De vraag is vooral of ze deze investeringen kunnen financieren en in hoeverre dit de financiële stabiliteit en operationele capaciteit van de instellingen in gevaar kan brengen. Dit is met name zorgwekkend omdat de bijdrage van de overheid naar verwachting in de komende jaren zal afnemen.

Toekomstige financiële situatie vraagt om andere kijk naar vastgoedbezit

De uitdaging in de zorgexploitatie (oplopende en onzekere kosten) en de forse investeringsopgave in het vastgoed (verduurzaming en uitbreiding) maken de vraag legitiem of met de huidige exploitatie en de stapsgewijze daling van de overheidsbudgetten – met onder andere de verlaging van de normatieve huisvestingscomponent (NHC) –zorg duurzaam kan worden bekostigd.

Om in kaart te brengen hoe zorgorganisaties er nu zowel vanuit de zorgexploitatie als vanuit de vastgoedambities voor staan is inzichtelijk gemaakt hoe ruim 900 zorgorganisaties scoren op hun bedrijfsmarges en de verhouding tussen de vaste activa en eigen vermogen. Op deze wijze kan een inschatting worden gemaakt in welke mate zorgorganisaties de ruimte hebben om enerzijds hogere kosten op te vangen en anderzijds de financiële middelen (eigen vermogen of mogelijkheid tot het aantrekken van vreemd vermogen) om de duurzaamheids- en/of uitbreidingsambities te bekostigen. Om dit te toetsen zijn een tweetal scenario’s uitgewerkt.

Op dit moment heeft 15,9% van de zorgorganisaties een verlieslatende exploitatie en hebben 36,8% van de zorgorganisaties een vaste activa/ eigen vermogen ratio van boven de 1. Het tweede geeft aan dat investeringen in vastgoed mede afhankelijk zullen zijn van de mogelijkheid om vreemd vermogen aan te trekken. Daar is echter een gezonde financiële situatie in de exploitatie (bedrijfsmarge) een voorwaarde.

Op deze wijze zijn zorgorganisaties in vier kwadranten in te delen, wat inzicht geeft in welke mate zorgorganisaties in staat zouden moeten zijn om hun zorgexploitatie en vastgoedambities te bekostigen.

Figuur 3a: Actuele situatie en twee scenario’s voor 2026 voor de Vaste activa (bedrijfsgebouwen en terreinen) / eigen vermogen ratio en bedrijfsmarge van ruim 900 zorgorganisaties

Noot 1: Ziekenhuizen zijn in deze analyse buiten beschouwing gelaten.
Noot 2: Effect en implicaties voor de betreffende zorgorganisatie is afhankelijk van de individuele situatie.
Bedrijfsmarge = (opbrengsten – lasten) / lasten.

Bron: CIBG (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), bewerkt door CBRE Research

Figuur 3b: Actuele situatie en twee scenario’s voor 2026 voor de Vaste activa (bedrijfsgebouwen en terreinen) / eigen vermogen ratio en bedrijfsmarge

Als we op basis van de gecreëerde scenario’s een doorkijk maken dan blijkt dat ongeveer 17,5% van de zorgorganisaties, zonder aanpassingen in efficiëntie of verbeteringen van het verdienmodel in het eerste kwadrant valt. Op dit moment geldt dit voor 2,8% van de zorgorganisaties. Deze zorgorganisaties hebben allemaal een vastgoedexploitatie en een zorgexploitatie. Gelet op het feit dat de totale exploitatie – naar het lijkt – verlieslatend zal worden, betekent deze situatie een forse uitdaging om enerzijds meer efficiënte zorg te leveren en anderzijds de financiële ruimte te vinden om te investeren in de transitie van verduurzaming, vervanging en uitbreiding. Daartegenover staat dat het aantal zorgorganisaties dat relatief weinig eigen vermogen heeft en vastgoed in bezit heeft met een stabiele financiële situatie (kwadrant 2) terugloopt van 34% naar ongeveer 15-20%. Deze zorgorganisaties kunnen naar verwachting gemakkelijker vreemd vermogen aantrekken om door middel van verbeteringen in het vastgoed (verduurzaming / uitbreiding) ook hun exploitatie duurzaam, efficiënt en toekomstbestendig te houden.

13,1% van de zorgorganisaties heeft al een verlieslatende (zorg)exploitatie, echter betreft dit grotendeels zorgorganisaties die geen of weinig vastgoed in eigendom hebben (kwadrant 3). In deze situatie zal de verbetering van de situatie primair uit het optimaliseren van de zorgexploitatie moeten komen en betekent dit ten dele dat het gebrek moet worden aangaan met de eigenaar van het vastgoed om ook vanuit de vastgoedcomponent een bijdrage te kunnen leveren aan een betere en duurzamere zorgexploitatie. Het aantal zorgorganisaties die in deze groep zit, kan echter richting 2026 gaan stijgen naar 38 tot 43%.

De laatste groep, en nu nog altijd de grootste groep, valt binnen de financieel rendabele exploitatie met een ratio beneden de 1. Wat aangeeft dat als deze zorgorganisaties het vastgoed in eigen bezit hebben er ook relatief veel eigen vermogen tegenover staat om investeringen te doen in het vastgoed. Daar komt bij dat de huidige financiële situatie in basis positief is, wat een belangrijke voorwaarde is om externe financiering aan te trekken voor de vastgoedambities. Deze groep zien we in onze scenario’s echter wel meer dan halveren. Ofwel een groot deel van deze groep zal nu disruptief aan de slag moeten met keuzes in de zorg en het vastgoed.

Vastgoed gebruiken om te komen tot een efficiënte en toekomstbestendige zorgexploitatie

Het relatief grote aantal zorgorganisaties met zowel uitdagingen in de vastgoedexploitatie als de zorgexploitatie (kwadrant 1), kunnen de vastgoedexploitatie meer en meer gaan voelen als een molensteen om de nek van de zorgexploitatie. Een molensteen die een duurzame kwaliteit van de zorg in de weg kan zitten. Door de juiste inzet van het vastgoed hebben deze zorgorganisaties een gouden middel in handen om te komen tot een duurzame, efficiënte en toekomstbestendige zorgexploitatie.

In de komende jaren zullen zorgorganisaties vaker voor de integrale keuze komen te staan om met een (andere) sturing van het vastgoed positieve resultaten te boeken binnen de zorgexploitatie. Veel vaker zal dit ook gaan leiden tot het afstoten van (een deel) van het vastgoed en het vervolgens meerjarig terug te huren. De organisatie kan zich dan bewegen van kwadrant 1 naar kwadrant 4.

Hierin draagt de zorgorganisatie niet meer de investeringsdruk van het vastgoed. Daarbij geeft het de organisatie toegang tot kapitaal (door verkoop van het vastgoed) dat gebruikt kan worden voor structurele zorgexploitatieverbeteringen zoals schaalvergroting, digitalisering en het verruimen van de activiteiten door middel van additionele arrangementen die aansluiten bij de behoefte van de bewoners.

Samen met de nieuwe eigenaar kunnen afspraken worden gemaakt over de huurontwikkeling, verduurzaming, uitbreiding of modernisering van de gebouwen, waardoor ook de vastgoed gerelateerde doelstellingen kunnen worden gerealiseerd. Sterker, schaalvergroting van het vastgoed kunnen de efficiëntie vergroten, wat dan ook een positieve impact heeft op de lasten per bewoner.

Toch blijft een keuze voor een zogenaamde sale-and-leaseback een nauwe afweging per zorgorganisatie en gebouw. Ook is het niet altijd meer vanzelfsprekend dat de zorgaanbieder de exploitatie van het vastgoed voor rekening en risico neemt. Er zijn steeds meer concepten, businessmodellen en uitvoeringsvormen. Bij de één overheerst de zorg; bij de ander het wonen. Het wordt krapper en tegelijkertijd ontstaat er ruimte. Krapper omdat de kosten worden gedrukt door korting van de budgetten, maar er is ook ruimte voor het verhogen van de opbrengsten door andere businessmethoden en daarbij horende verdienmodellen, zoals het aanbieden van arrangementen naast de kale huur, die de exploitatie meer ruimte zullen geven. Daarbij moet vooral het doel zijn: een duurzame, efficiënte en toekomstbestendige zorg als leidraad in combinatie met de verduurzaming en uitbreiding van het vastgoed.